2ポイント解説健康保険 健康保険が使えないものって？

　健康診断や予防接種などは健康保険が使えず、全額自己負担となります。ただし、健診の結果、異常があった場合の再検査などは健康保険が使えます。
　また、健康保険が使えない治療を受けた場合はすべて自己負担となりますが、一部、保険診療との併用が認められるケースがあります。

健康保険が使えない診療

次のような場合は健康保険は使えず全額自己負担となりますが、例外的に使えるケースもあります。

健康保険が使えない診療	例外的に健康保険が使えるケース
単なる疲労や倦怠	疲労が続き病気が疑われるような場合
美容を目的とした整形手術	仕事や日常生活に支障のあるもの
先天性のあざやほくろ	治療可能で、治療を要する症状があるもの
研究中の先進医療	厚生労働大臣の定める指定治療を受けた場合 （一部に健康保険が使えます）
予防注射	はしか、百日ぜき、破傷風、狂犬病に限り、 感染の危険がある場合
正常な出産	異常分娩（帝王切開）の場合
人工妊娠中絶手術	経済的以外の理由で母体保護法に基づく人工妊娠中絶
健康診断	検査の結果異常があった場合の再検査と治療
歯科のインプラント治療	症例により一部健康保険が使える場合があります （保険外併用療養費）
第三者の行為によるケガ	健康保険組合に届出書類を提出した場合

＊ 業務中や通勤途中の傷病は労災保険の対象です。

健康保険の給付が制限される場合

次のような場合は保険給付の全部または一部が停止されます。

• 医師の指導や健康保険組合の指示に従わなかった場合
• 犯罪行為による病気・ケガや故意に事故を起こした場合
• 詐欺や不正行為で保険給付を受けようとした場合
• ケンカや酒に酔ってのケガや飲酒運転によるケガ

保険診療との併用が認められる場合

原則として健康保険が使えない治療は全額自己負担ですが、保険診療との併用が認められるものもあります。
通常の治療と共通する部分である診察や投薬などには、一般の保険診療と同様、健康保険組合から医療費の7割または8割が給付されます（保険外併用療養費）。患者は共通部分の診察などの一部負担金（3割または2割）と特別料金を負担します。

保険診療との併用が認められるケース

• 基準を満たした医療機関で先進医療を受けたとき
• 保険適用前の承認医薬品や医療機器を使用したとき
• 特別な病室への入院を希望したとき
• 予約診療や時間外診療を受けたとき
• 紹介状なしに大病院や特定機能病院を受診したとき
• 前歯の治療に特別な材料を使用したとき
  　など